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Bartolomé Mitre 1906
C.A.B.A. - Buenos Aires

Normas Generales Solicitud de Protesis, según resoluvion 1048/2.014.-

DOCUMENTACION A PRESENTAR.

Resumen de Historia Clínica original firmada y sellada por médico tratante y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:

a) Datos del beneficiario (nombre, apellido, N° de beneficiario, DNI, edad, sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades.
d) Detalle de tratamiento indicado.

Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia clínica completa para la continuidad de la gestión de la solicitud.
Consentimiento informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. En el caso de tratamiento de pacientes crónicos, se solicitara una nueva presentación del consentimiento informado en el caso de cambio de tratamiento.
Prescripción médica de la práctica firmada y sellada por medico tratante y avalada por médico auditor del Agente del Seguro de Salud.
Fotocopia de informes de estudios complementarios que avalen y fundamenten el Diagnóstico.

Formularios:
Resumen de Historia Clínica
Declaración de Conformidad y Consentimiento

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