FAQs

DOCUMENTACION A PRESENTAR.

Resumen de Historia Clínica original firmada y sellada por médico tratante y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:

a) Datos del beneficiario (nombre, apellido, N° de beneficiario, DNI, edad, sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades.
d) Detalle de tratamiento indicado.

Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia clínica completa para la continuidad de la gestión de la solicitud.
Consentimiento informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante. En el caso de tratamiento de pacientes crónicos, se solicitara una nueva presentación del consentimiento informado en el caso de cambio de tratamiento.
Prescripción médica de la práctica firmada y sellada por medico tratante y avalada por médico auditor del Agente del Seguro de Salud.
Fotocopia de informes de estudios complementarios que avalen y fundamenten el Diagnóstico.

Formularios:
Resumen de Historia Clínica
Declaración de Conformidad y Consentimiento

Normas Generales Solicitud de Medicación por tratamiento de alto costo. (Res. 1048/14-SSS)

NORMAS GENERALES

1.- Resumen de Historia Clínica (original), según formulario adjunto, firmada y sellada por el médico tratante la que deberá contener los siguientes datos :

1. Datos del Beneficiario (Nombre, apellido o codificación si correspondiere, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo y categoría del mismo).
2. Diagnóstico.
3. Antecedentes de la enfermedad, fecha de inicio del tratamiento y estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades.
4. Detalle del tratamiento indicado (completo).
5. Fundamentación médica del uso de la medicación específica sobre la cual se solicita el reintegro, con detalle de dosis diaria y mensual requerida.
6. Tiempo de tratamiento previsto.

*El resumen de Historia clínica deberá ser actualizado y presentado cada 4 meses, según resolución 1048/14 de la SSSalud.

2.- Indicación Médica original de la medicación para la cual se solicita cobertura, firmada y sellada por médico especialista afín a la patología, con lugar de emisión y fecha.
La Receta Médica original deberá contener:

1. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del mismo o Nomenclatura del paciente según diagnóstico de VIH-SIDA).
2. Diagnóstico
3. Nombre genérico del medicamento de acuerdo a la Ley Nº 25.649.
4. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante.
5. Fecha de dispensa firmada y sellada por el Director Técnico de la farmacia.
6. Avalada con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

*El pedido médico, deberá ser presentado en ORIGINAL de forma mensual, según resolución 1048/14 de la SSSalud.

3.- Estudios complementarios que avalen y fundamenten el diagnóstico

4.- Consentimiento Informado, según modelo adjunto, firmado por profesional médico que indica el tratamiento y el paciente o su representante (en caso de cambio de tratamiento se solicitara nuevo consentimiento informado).

*El formulario de consentimiento bilateral, deberá ser presentado cada 4 meses, según resolución 1048/14 de la SSSalud.

Documentación respaldatoria  para su recupero ante el SUR (Sistema único de reintegro – S.S.S.)Según patología:

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL: Laboratorio inmunológico, tratamientos previos efectuados detallando drogas utilizadas, tiempo, dosis y asociaciones medicamentosas.
ARTRITIS PSORIASICAS: Laboratorio inmunológico, tratamientos previos efectuados detallando drogas utilizadas, tiempo, dosis y asociaciones medicamentosas. Si se ha realizado adjuntar biopsia  de piel.
ARTRITIS REUMATOIDEA: Laboratorio inmunológico, tratamientos previos efectuados detallando drogas utilizadas, tiempo, dosis y asociaciones utilizadas.
ARTROSITOMA ANAPLASICO: Estudios complementarios, anatomía patológica, estadificacion. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia.
ASMA SEVERO: Estudios complementarios: Espirometria, niveles de lgE y/o tes de reactividad cutánea y detalle de internaciones si hubiese tenido.
CANCER DE COLON: Biopsia y estudios complementarios completos. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
CANCER DE HIGADO: Estudios complementarios, estadificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico o embolizaciones.
CANCER HIPOFISARIA PRODUCTOR SOMATOTROFINA: Exámenes complementarios que avalen el diagnóstico de certeza, estadificacion y biopsia, niveles de somatostratina y tratamientos previos efectuados.
CANCER DE MAMA: Biopsia, estadificacion, receptores hormonales. Expresión de receptor HER 2 neu, tratamientos previos (quimioterapia con detalle de drogas, dosis y ciclos).
CANCER DE OVARIO EPITELIAL, DE TROMPA DE FALOPIO O PERITPNEAL PRIMARIA: Estudios complementarios, estadificacionn informe de anatomía patología. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
CANCER DE PANCREAS: estudios complementarios con los que se arribó al diagnóstico de certeza, estadificacion, informe de anatomía patológica y  detalle de tratamientos previos, si fueron realizados.
CANCER DE PULMON: Estudios complementarios, estadificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
CANCER DE REGION DE CABEZA Y CUELLO: Estudios complementarios, estdificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
CANCER GASTROINTESTINAL: detalle de exámenes complementarios que avalen el diagnóstico, estadificacion, informe de anatomía patológica, (marcado CD117 – receptor HER2 neu). Intervenciones efectuadas: cirugía de recepción  parcial o total: protocolo quirúrgico-informe de criterios de irresecabilidad o inoperabilidad. Tratamiento sistémico previo drogas, dosis, tiempo y respuesta.
CANCER DE RIÑON: Estudios complementario, entadificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
CANCER DE PROSTATA: Estudios complementarios, estadificacionn niveles de testosterona. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (drogas/dosis/ciclos).
COLITIS ULCEROSA: Estudios complementarios para al diagnóstico de certeza (endoscopia, biopsia).
ENFERMEDAD DE COHN: Estudios complementarios para al diagnóstico de certeza (endoscopia, biopsia).
ENFERMEDAD DE WEGENER: Estudios complementarios que fundamenten el diagnóstico.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC): Dosaje de la concentración sérica de alfa 1 antitripsina. Determinación de fenotipo AAT confirmatorio del diagnóstico.
ESPONDILOARTRITIS (ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y ESPONDILITIS AXIAL NO RADIOGRAFICA): estudios efectuados que fundamenten el diagnostico, laboratorio inmunológico. Tratamientos previos efectuados detallando drogas, tiempo, dosis y asociaciones utilizadas.
GLIOMA DE ALTO GRADO (ASTROCITOMA ANAPLASICO – GLIOBASTOMA RECIDIVANTE): Estudios complementarios, estadificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA: Estudios complementarios para arribar al diagnóstico. Tes de sensibilidad de los glóbulos rojos (tés de Ham, prueba de sacarosa, prueba de trombina. Citrometria de flujo donde se demuestra la presencia.
HIPERTENCION PULMONAR: Ecodopler color, estudio hemodinámico de cavidades derechas con medición de presiones que certifiquen el diagnóstico.
LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS: Historia clínica con detalle del cuadro clínico, estadio y de los estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico. Tratamientos previos instituidos con detalle de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos). En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA: Historia clínica con detalle del cuadro clínico, estadio y de los estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico. Debe constar además en este documento, el estadio, los tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) y demostración el fracaso de los mismos. En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: Estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LEUCEMIA PRO MIELOCITICA: Biopsia, estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LEUCEMI LINFOBLASTICA AGUDA: Estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos),  Estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos)
LINFOMA CUTANEO: Biopsia, estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LINFOMA DE CELULAS DE MANTO: Biopsia, estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
LINFOMA FOLICULAR: Estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
MACULOPATIA: Examen de fon de ojo e informe de la RFG y OCT.
MASTOCITOSIS SISTEMICA AGRESIVA: Biopsia, estudios complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos) En los casos que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar  de esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
MELANOMA: Estudios complementarios, estadificacion, informe de anatomía patológica. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (drogas/dosis/ciclos).
MIELOMA MULTIPLE: Hallazgos de laboratorio que avalen el diagnóstico: proteinograma, dosaje de inmunoglobulina, proteinuria de Bence-Jones, hipercalcemia, insuficiencia renal, medulograma con biopsia y punción aspiración de medula ósea con estudio citogenética para evaluar carga tumoral y pronostico. Tratamiento inicial instituido con detalle de droga/dosis/tiempo/respuesta.
POLIANGEITIS MICROSCOPICA: Estudios complementarios que fundamenten el diagnostico.
PREVENCION DE RECIVIDA DEL CARCINOMA DE VEJIGA: Biopsia, estudios complementarios, estadificacion. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
PSORIASIS EN PLACA: Estudios complementarios efectuados para arribar al diagnóstico de certeza (clínica de las lesiones, distrofia ungueal, historia familiar positiva y eventual biopsia).
SARCOMA DE PARTES BLANDAS: Biopsia, estudios complementarios, estadificacion. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga, dosis y ciclo).
SINDROME HIPEREOSINOFILICO: Biopsia, estudios complementarios realizados: determinación de reordenación FIP1L1-PDFGR, punción aspiración de medula ósea. Detalle de tratamientos previos realizados.
SINDROME MIELODISPLASICO: Biopsia, estudios complementarios  efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arribó al diagnóstico, estadio. Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/dosis/cantidad de ciclos). En caso en que la medicación sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera línea de tratamiento, detallar esquemas y asociaciones medicamentosas efectuadas (droga, dosis y ciclo).
SINDROME UREMICO HEMOLITICO ATIPICO: Cuadro clínico de insufiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopatica y trombocitopenia grave, con microangiopatia selectiva a nivel renal y manifestaciones isquémicas en otros órganos blancos (sistema nervioso central, páncreas, miocardio). Exámenes complementarios: determinación de infección E. Coli O157:H7, alteraciones del complento (C3, C4, FH, FI, FB), determinación de mutaciones (FH, FI, MCP, C3, FB +/- THBD).
SOBRECARGA CRONICA DE HIERRO: Estudios complementarios efectuados para arribar al diagnóstico de certeza.  Tratamientos previos instituidos (droga o procedimiento, dosis, tiempo y respuesta). Concentración de hierro en sangra mayor a 100 mg/Dl.
TRANSPLANTE: Constancia de trasplante (INCUCAI).
FIBROSIS QUISTICA: Estudios complementarios con los que se arrobo al diagnóstico de certeza. (Tes de sudor anormal Cloro > 60mEq/L, con una segunda prueba que lo confirme. Estudio molecular que documente la presencia de mutaciones del Factor Regulador de la Conducta transmenbrana (CFTR o 3) Demostración de diferencia de potencial nasal transepitelial anormal. Existen casos atípicos en los cuales el test de sudor puede estar dentro de los límites normales o con valores limítrofes y se debe confirmar el diagnóstico solo con el estudio moléculas. En ese último caso deben estar presente 2 mutaciones para arribar al diagnóstico.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: Constancia de diagnóstico de insuficiencia renal, con detalle de tratamiento dialítico, si correspondiese, tabla de crecimiento pondoestatural, edad ósea. Estudio  genético (si correspondiese), percentil al nacimiento. Nivel sérico de hormona de crecimiento (HC): (ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el tratamiento y/o para la continuidad del mismo).
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: Estudio genético (si correspondiere), percentil al nacimiento, tabla decrecimiento pondoestatural, edad ósea.
SINDROME DE PADER WILLI: Nivel sérico de hormona de crecimiento (HC): (ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el tratamiento y/o para la continuidad del mismo), estudio genético, tabla de crecimiento  pondoestatural, edad ósea.
DEFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO: Nivel sérico de hormona de crecimiento (HC): (ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el tratamiento y/o para la continuidad del mismo), estudio genético, tabla de crecimiento  pondoestatural, edad ósea.
SINDROME TURNER: Nivel sérico de hormona de crecimiento (HC): (ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el tratamiento y/o para la continuidad del mismo), estudio genético, tabla de crecimiento  pondoestatural, edad ósea.
ESCLEROSIS MULTIPLE: exámenes complementarios que certifiquen el diagnostico (Resonancia magnética).
HEPATITIS B Y C: Estudios complementarios con que se arribó al diagnóstico de certeza (Estudios de laboratorio carga viral para el virus).
ACROMEGALIA: Estudios complementarios efectuados para arribar al diagnóstico de certeza. Esquema terapéutico previo instituido en detalle, incluyendo parte quirúrgico, plan de radioterapia.
ANGIOEDEMA HEREDITARIA: Estudios complementarios para arribar al diagnóstico. Esquema terapéutico instituido previamente
ENFERMEDAD DE GUILLAIN BARRE: Estudios complementarios para arribar al diagnóstico. Esquema terapéutico instituido con detalle dosis, tiempo y respuesta
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDEOPATICA: Estudios complementarios que fundamenten el diagnostico. Deben de estar presente los cuatro requisitos siguientes: 1- Síndrome purpurico con trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 150.000), 2- Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (por ejemplo: mononucleosis infecciosa, hepatitis), 3- Ausencia de patología sistémica de base (por ejemplo: lupus eritematoso sistémico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, linfoma), 4- Megacariocitos normales o ausentados en medula ósea (este criterio puede ser remplazado por la ocurrencia de remisión espontanea completa en aquellos pacientes a los que no se le hubiera realizado punción de medula ósea).
SINDROME KAWASAKI: Estudios complementarios que fundamenten el diagnostico.
ENFERMEDAD DE FABRY: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (basado en disminución de la actividad de la encima alfa galactosidasa en sangre).
ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO 1: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (basado en disminución de la actividad de la encima alfa galactosidasa en sangre) y la circunstancias clínica (2 o más) detalladas en fundamento terapéutico.
ENFERMEDAD DE POMPE: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (actividad disminuida de la enzima alfa glucocidasa en sangre o biopsia compatible).
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO 1: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (basado en disminución de la actividad de enzima especifica en sangre).
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO 2: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (basado en disminución de la actividad de enzima especifica en sangre).
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO VI: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANT: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico, estadificacion, translocación cromosoma 17;22. Si hubiera realizado: protocolo quirúrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (drogas/dosis/ciclos).
MIELOFIBROSIS: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico, estadificacion del riesgo IPSS
HIPOGAMABLOBULINEMIA SECUNDARIA: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico, tratamientos instituidos previamente (droga/dosis/tiempo y respuesta)
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA: Estudios complementarios que fundamentes el diagnostico (dosaje de inmunoglobulina CD19, CD4, CD8, células natural kiler, o alteraciones en la cartometría de flujo).
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE MICOSIS SISTEMICAS: Estudios complementarios.

Formularios:
Formulario de Consentimiento

DISPOSICION Y PROCEDIMIENTO PARA COBERTURA DE MEDICACIÓN (Res. 1048/14-SSS)

NORMAS GENERALES

1.- Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante la que deberá contener los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre, apellido o codificación si correspondiere, número de beneficiario, número de documento, edad, sexo y categoría del mismo).
b. Diagnóstico.
c. Antecedentes de la enfermedad, fecha de inicio del tratamiento y estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades.
d. Detalle del tratamiento indicado (completo).
e. Fundamentación médica del uso de la medicación específica sobre la cual se solicita el reintegro, con detalle de dosis diaria y mensual requerida.
f. Tiempo de tratamiento previsto.

2.- Indicación Médica original de la medicación para la cual se solicita cobertura, firmada y sellada por médico especialista afín a la patología, con lugar de emisión y fecha.
La Receta Médica original deberá contener:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del mismo o Nomenclatura del paciente según diagnóstico de VIH-SIDA).
b. Diagnóstico
c. Nombre genérico del medicamento de acuerdo a la Ley Nº 25.649.
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante.

3.- Estudios complementarios que avalen y fundamenten el diagnóstico.

4.- Consentimiento Informado, firmado por profesional médico que indica el tratamiento y el paciente o su representante (en caso de cambio de tratamiento se solicitara nuevo consentimiento informado).

Formularios:
Consentimiento
Planilla de Adherencia
Resumen de historia clínica